A repülési szakzsargonban a kvázibaleset olyan esemény, amelyből akár ütközés is lehetett volna. Azt jelenti, hogy közel kerültünk, de nem elég közel ahhoz, hogy ütközzünk. Ami azt jelenti, szerencsénk volt. Hajlamosak vagyunk figyelmen kívül hagyni a kvázibaleseteket mind a légiforgalmi irányítóteremben, mind a tanácsteremben. A kutatások azt mutatják, hogy a kis híján bekövetkezett hibák sikereknek álcázzák magukat, mert nem befolyásolják a végeredményt. A repülőgép nem zuhan le, az üzlet nem megy tönkre, és a gazdaság stabil marad. Minden jó, ha a vége jó, gond egy szál se, mondogatjuk magunknak, és tesszük tovább a dolgunkat. Kiderült, hogy még ha nem is történt baj, rengeteg gond lehet. Ahogy láttuk, a NASA az O-gyűrűkkel kapcsolatos problémák és a habréteg leválása ellenére is sikeresen indított számos űrsiklóküldetést. Ezek a korábbi küldetések csak kvázibalesetek voltak, mert nem lett gyászos kudarc a végük – pedig a majdnem kizárólag a szerencsének volt köszönhető.
A kvázibalesetek arra késztetik az embereket, hogy meggondolatlanul vállaljanak kockázatokat. Önelégültséget szülnek ahelyett, hogy halaszthatatlan megoldásra ösztönöznének. A tanulmányok szerint azok az emberek, akik tudják, milyen az, amikor kis híján baj történik, kockázatosabb döntéseket hoznak, mint azok, akik nem voltak „majdnem” helyzetben. Még akkor is csökkenés tapasztalható egy kockázat észlelésének a tekintetében egy hibázás kapcsán, ha a tényleges hibakockázat egy kvázibaleset után továbbra is fennáll. A NASA vezetősége a kvázibaleseteket nem potenciális problémaként értelmezte, hanem olyan adatként, amely megerősítette az ügynökség meggyőződését, miszerint az O-gyűrűk sérülése vagy a habréteg leválása nem kockázati tényező, és nem veszélyezteti a küldetést. A vezetők sikerek tökéletes sorozatával dicsekedhettek. A vészharangot kongató űrkutatók pedig csak farkast kiáltottak.
Az ellentétes adatpontok hangoztatása egészen addig süket fülekre talált, amíg be nem következett egy katasztrófa. A NASA csak akkor rendelte el, hogy a csapatok végezzenek „boncolást”, és vizsgálják meg a siker mögött rejtve maradt figyelmeztetéseket. De addigra már túl késő volt. A post mortem egy latin kifejezés, amely szó szerint azt jelenti: „halál utáni”. Egy orvosi post mortem – más néven boncolás – során egy holttestet vizsgálnak meg, hogy megállapítsák a halál okát. Az évek során a fogalom az orvostudományból az üzleti életbe is átszivárgott. A vállalatok ma már a boncolást arra használják, hogy meghatározzák, miért következett be egy hiba, és mit lehet tenni a jövőbeli megelőzése érdekében. De van egy kis probléma ezzel a hasonlattal. A post mortem arra enged következtetni, hogy kell, hogy legyen egy halott projekt, egy halott üzlet vagy egy halott karrier, amelynek megszűnése után cselekvésbe fogunk. A halál gondolata azt sugallja, hogy csak a katasztrofális kudarcok érdemelnek alapos vizsgálatot. De ha a katasztrófa bekövetkeztéig várunk a boncolással, a kisebb kudarcok és a kis híján bekövetkezett hibák – a krónikus problémák, amelyek az idő múlásával lassan felhalmozódnak – észrevétlenek maradnak.
A Columbia és a Challenger balesete előtt nem csak egyetlenegy súlyos hibás döntésről, számítási hibáról vagy égbekiáltó kötelességszegésről volt szó. „Látszólag ártalmatlan döntések sorozata történt, amelyek fokozatosan vezették az űrügynökséget” a katasztrófa felé, ahogy Diane Vaughan írja. Apró lépések voltak, nem hatalmas ugrások. A történet ismerős: a legtöbb vállalat azért megy tönkre, mert figyelmen kívül hagyja a kis lépéseket, a gyenge jeleket, a kvázihibákat, amelyek nem befolyásolják azonnal az eredményeket. A Merck például figyelmen kívül hagyta a korai figyelmeztető jeleket a Vioxx nevű fájdalomcsillapítójával kapcsolatban a szív- és érrendszeri megbetegedéseket illetően. A Kodak vállalat vezetői nem vettek tudomást azokról a jelekről, amelyek szerint a digitális képalkotás zavart okozhat az üzletmenetükben. A Blockbuster nem vette elég komolyan a Netflix üzleti modelljének fenyegető mivoltát. Jelek utaltak arra, hogy a másodlagos jelzáloghitel-válság már bőven azelőtt megkezdődött, hogy a nagy pénzintézetek 2008-ban összeomlottak, és az USA történetének egyik legsúlyosabb recesszióját okozták.
A szövegrészlet Ozan Varol: Gondolkodj úgy, mint egy űrkutató! című könyvéből származik.
A kötet megvásárolható a webshopunkban.
